aanmeldformulier lidmaatschap Aanmelding als: Lid van Platform Business Mediation in de zin van art. 5 statuten PBM Aspirant-Lid van Platform Business Mediation in de zin van het Reglement Aspirant-Leden Voornaam Voorvoegsel Achternaam Geboortedatum Titel(s) E-mail Telefoon Adres Postcode en Plaats Website IK WIL MIJN FACTUUR ONTVANGEN OP (indien anders dan bovenstaande naam en adres) Voert u een mediationpraktijk? Ja Nee Hoeveel procent van uw praktijk bestaat uit business mediation? onder 50% boven 50% Bent u geregistreerd als mediator? Ja Nee Zo ja, Bij welk register (MfN of ander) en wat is uw registratienummer? Hebt u een door de MfN of internationaal erkende mediationopleiding genoten? Ja Nee Zo ja, Welke opleiding en wanneer heeft u deze gevolgd? Hebt u substantiële ervaring met business mediation? Ja Nee Toestemming Ja, ik geef toestemming voor het plaatsen van mijn lidmaatschap en foto op de website met daarbij vermeld Lid of Aspirant-Lid Nee, Ik wil graag Lid worden maar ik geef geen toestemming voor het plaatsen van mijn lidmaatschap en foto op de website Datum Plaats Akkoord Verstuur